.webp)
Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej jest ważne nie tylko dlatego, że pomaga lekarzowi w jego codziennej pracy. Błędy w dokumentacji medycznej mogą okazać się istotne w przypadku zarzutów o brak efektów leczenia i w obliczu ewentualnych roszczeń pacjentów. Oto 5 najczęstszych błędów popełnianych podczas prowadzenia dokumentacji medycznej.
Błędy w prowadzeniu dokumentacji medycznej - zwróć na to uwagę!
Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej minimalizuje ryzyko popełnienia błędu w leczeniu, a w spornych sytuacjach może pomóc dostarczyć dowody świadczące na korzyść lekarza. Jeśli zostaniemy posądzeni o błąd medyczny lub błąd lekarski, mamy dowody co do naszej rzetelności.
Należy pamiętać, że Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, wzorów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, mówi o wszystkich wymaganych informacjach na temat metod zabezpieczenia dokumentacji medycznej, oraz zawartości poszczególnych rodzajów dokumentacji medycznej.
Na co zatem warto zwracać szczególną uwagę prowadząc rejestr pacjentów? Czego unikać?
#1 Niekompletna dokumentacja medyczna
Presja czasu sprawia, że lekarz zapomina odnotować, o przewlekłych chorobach, które przebył w przeszłości pacjent i na jakie schorzenia cierpi (zobacz jak przeprowadzić wywiad z pacjentem). W dokumentacji nie pojawia się również informacja o pobytach szpitalu. A to bardzo ważne dane – lekarz musi zapisać je w dokumentacji, aby przeprowadzić dalszy proces leczenia. Brak takich informacji może mieć poważne konsekwencje również dla pacjenta.
Jednak to nie wszystko: aby była ona kompletna, lekarz powinien zapisywać, gdy pacjent sabotuje terapię – nie pojawia się na wizytach, często je odwołuje, nie wykonuje zalecanych ćwiczeń i nie rezygnuje z aktywności wskazanych jako szkodliwe. To także miejsce, w którym zamieszcza adnotację o poradach udzielonych telefonicznie w nagłych przypadkach.
Powodem występowania braków w dokumentacji jest brak czasu, czyli główna bolączka praktykujących lekarzy. Szacuje się bowiem, że na kwadrans pracy z pacjentem przypada 30 minut pracy papierkowej (wg badań Uniwersytetu Harvarda). Ale nie powinno być to usprawiedliwieniem.
Kolejnym ważnym elementem prowadzonych dokumentów jest imię i nazwisko, tytuł zawodowy, specjalizacja oraz numer prawa wykonywania zawodu lekarza. Wszelkie niepoprawne zapisy dotyczące pacjenta mogą wpłynąć na badanie lub zabieg, który zostanie dokonany błędnie. Jeśli dokumentacja jest prowadzona w formie papierowej, uchybienia i niewłaściwe informacje trzeba przekreślić i zrobić adnotację o przyczynie błędu. Należy pamiętać, że każdy niezidentyfikowany błąd może opóźnić udzielenie świadczeń zdrowotnych.
RSQ Doctor pomaga zaoszczędzić do 10 minut przy każdej wizycie. Czas ten warto spożytkować na zadbanie o kompletność dokumentacji. Im więcej udokumentowanych informacji o pacjencie, tym lepiej dla skuteczności leczenia. Docenia się to, szczególnie gdy pacjent wraca do gabinetu po dłuższej przerwie. W przypadku prowadzenia elektronicznej formy dokumentów wzrasta poziom staranności i jakości świadczenia.
#2 Niewpisywanie lub niedołączanie wyników przeprowadzonych badań
To „grzech” z podobnej kategorii, powodowany przez niedostatek czasu. Dla każdego lekarza priorytetem jest bezpośrednia praca z pacjentami – prowadzenie badań i zabiegów. Jednak od biurokracji nie ma ucieczki. Lekceważenie tego elementu praktyki terapeutycznej może boleśnie się zemścić. Wyniki przeprowadzonych badań zebrane w dokumentach to „must have” prawidłowo prowadzonej dokumentacji medycznej. Załączanie ich w aplikacji RSQ Doctor jest tak proste, jak załączanie zdjęć do maila lub wiadomości tekstowej i nie zabiera dużo czasu.
Należy jednocześnie pamiętać, żeby nie odnotowywać tylko odstępstw od normy. Wyniki nieprawidłowe testów (pozytywne) są kluczowe dla postawienia diagnozy, jednak istotne dla skuteczności terapii są również wyniki prawidłowe (negatywne) – pomagają wykluczyć poważne schorzenia, np. uszkodzenie dysku międzykręgowego.
#3 Niedostateczny nadzór nad bezpieczeństwem danych
Takie błędy w dokumentacji medycznej nie powinny mieć miejsca. Dlaczego? Zakres informacji o pacjencie, które zawiera dokumentacja medyczna, jest bardzo szeroki. Są to dane wrażliwe, dlatego sektor medyczny, jako mało który, musi działać zgodnie z przepisami RODO. Ale to nie wszystko: musi zwracać również uwagę na przepisy ustaw szczególnych. W praktyce sprowadza się to do zasadniczej kwestii, która wciąż bywa bagatelizowana, szczególnie w mniejszych, prywatnych placówkach: dane pacjentów muszą być chronione skutecznie. Prawo wglądu do dokumentów mogą mieć tylko uprawnione osoby (personel medyczny oraz osoby upoważnione). W interesie podmiotu leczniczego leży kwestia przetwarzania i udostępniania danych.
RSQ Doctor jest prawdziwym Cerberem - zapewnia pełne bezpieczeństwo danych medycznych. Informacje wprowadzane do systemu chronione są w najbezpieczniejszym data center w Europie, a sam system cyklicznie przechodzi audyt bezpieczeństwa.
#4 Skrótowość wpisów części dokumentacji
Lakoniczność wpisów ma wiele wspólnego z dwoma pierwszymi błędami. Robienie krótkich, hasłowych opisów i stosowanie skrótów oszczędza czas. Jednak same hasła, jak i skróty nietypowe – używane i zrozumiałe tylko przez osobę, która je stosuje – stają się problemem, nieudogodnieniem. Sprawiają, że dokumentacja pacjenta jest nieużyteczna dla innych medyków. To najczęstsze błędy w dokumentacji. RSQ i tu przychodzi z pomocą – funkcja Voice to Text umożliwia transkrypcję mowy.
Dzięki tej funkcji nie musisz wszystkich informacji wpisywać do danych rubryk za pomocą klawiatury. Wystarczy telefon z zainstalowaną aplikacją RSQ Doctor i wypowiadany tekst, jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki, zmieni się w tekst wpisany już w odpowiednim miejscu.
#5 Brak lub nieprawidłowa autoryzacja wpisów
Gdy z pacjentką/em pracuje kilka osób i każda zostawia notatki i dokumenty na temat jej/jego stanu zdrowia oraz wykonywanych zabiegów, konieczne jest oznaczenie osoby dokonującej adnotacji poszczególnych notatek. W dokumentacji tradycyjnej różnie z tym bywa – popularne parafki nie umożliwiają natychmiastowej identyfikacji autora zapisków. Tego problemu nie ma, gdy zastąpimy te w formie pisemnej na cyfrową dokumentację medyczną za pomocą RSQ Doctor – każdy użytkownik programu musi być zalogowany i wszystkie wykonywane przez niego czynności są autoryzowane przez jego profil osobisty.
W wymogach prawnych jest mowa o tym, że elektroniczna dokumentacja medyczna powinna zapewnić "niezaprzeczalność i integralność danych", dlatego dokumentację podpisuje się za pomocą środków komunikacji elektronicznej: kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym, podpisem zaufanym z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym.
To właśnie elektroniczna dokumentacja medyczna jest odporna na błędy związane z problemem odczytania wyników badania czy skierowania, które zostały spisane ręcznie. Prosty i intuicyjny interfejs RSQ Doctor pozwala na przejrzyste prowadzenie dokumentacji elektronicznej.
Prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej
Należyte prowadzenie dokumentacji medycznej jest bardzo ważnym elementem praktyki lekarskiej, niestety czasochłonnym. Do wzorów dokumentacji medycznej możemy zaliczyć taką dokumentację, która nie zawiera powyższych błędów. Dlatego w pierwszej kolejności warto sięgnąć po nowoczesne rozwiązania i prowadzić dokumentację medyczną online. Platforma RSQ Doctor zaprojektowana została tak, aby wspierać praktykę lekarską: maksymalizować czas, jaki lekarze poświęcają na pracę z pacjentami i minimalizować ryzyko popełnienia błędów w dokumentacji elektronicznej.