Wypełnianie dokumentów jest tym, co jest z reguły najmniej ulubioną częścią pracy lekarzy - urodzonych praktyków. Dodatkowo naturalnym zjawiskiem towarzyszącym nam podczas wyzwań i zmian nawyków jest prokrastynacja. Czyli zwlekanie i odkładanie czynności w czasie. Znasz to? Zapewne jak my wszyscy, ogólnie brak odpornych na to zjawisko, także spokojnie. Mam propozycję, zróbmy postanowienie, że będziemy wypełniać dokumentację zaraz po wizycie, a jeszcze lepiej zanim pacjent wyjdzie z gabinetu. Dlaczego to takie ważne? Jak sobie to ułatwić? Czy są konkretne zasady prowadzenia dokumentacji medycznej? Odpowiedzi znajdziesz poniżej.

Wszyscy lubimy odkładać zmianę nawyków na lepsze w czasie, jeśli wymagają od nas wysiłku. Jest to kompletnie naturalne zjawisko, które wymaga od nas energii do zmiany utartych ścieżek neuronalnych. Godna podziwu jest też nasza wbudowana zdolność do usprawiedliwiania się, opisana doskonale w „Pułapkach umysłu” Daniela Kahnemana - psychologa oraz noblisty z dziedziny ekonomii. Usprawiedliwić potrafimy wszystko – od mycia zębów zbyt rzadko aż po - tak, zgadza się - niekompletne prowadzenie dokumentacji medycznej pacjenta.

Wypełnianie dokumentacji medycznej - kiedy i jak?

Tutaj często zastanawiamy się, jak obowiązek przesunąć na później. Pierwsze do głowy przychodzi nam - napiszę wieczorem, albo szerszy wariant - napiszę na koniec tygodnia. W takim koncepcie zakładamy, że przez wiele dni zapamiętamy każdy szczegół dotyczący pacjenta nawet za parę dni.

Na dłuższą metę takie działanie jest bardzo ryzykowne dla prowadzenia praktyki udzielającej świadczeń zdrowotnych. Nawet jeśli nasza pamięć jest nienaganna, pojawia się ryzyko, że pacjentowi po wyjściu z gabinetu stanie się jakaś szkoda. W takim wypadku, jeśli zostaniemy nieuzasadnienie posądzeni przez pacjenta o błąd w sztuce medycznej, pierwszą linią obrony jest właśnie kompletna i rzetelna dokumentacja. Dlatego warto wypełnić ją jak najszybciej i bardzo dokładnie.

No i właśnie taką dwojaką funkcję pełni ta dokumentacja:
a) chroni - jeśli jest dobrze wypełniona sąd będzie stać po Twojej stronie. Z reguły sąd wierzy medykowi dopóki - no właśnie - taka dokumentacja jest. Im rzetelniej wypełniona tym lepiej chroni,
b) pomaga leczyć - wszyscy, którzy regularnie wypełniają dokumentację w formie elektronicznej uwielbiają efekt końcowy - czytelność, spokój o wiarygodność danych, pewność, że po roku pamiętam, co działo się z pacjentem,
c) tworzy historię leczenia.

 

Rozporządzenie Ministra Zdrowia - dokumentacja medyczna pacjenta

Abstrahując od tego, mamy jasny wymóg prawny dotyczący prowadzenia dokumentacji medycznej - w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, które mówi w § 4. pkt. 1, że wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego. Taki obowiązek spełniamy z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych.

Informacje wchodzące w pełną dokumentację medyczną pacjenta

Dokumentacja medyczna pacjenta powinna zawierać następujące informacje:

1.     Dane umożliwiające ustalenie tożsamości pacjenta, takie jak imię i nazwisko, data urodzenia, numer PESEL.

2.     Historia medyczna pacjenta, w tym wcześniejsze choroby, operacje i stosowane leki.

3.     Informacje o wynikach przeprowadzonych badań diagnostycznych, takie jak wyniki badań laboratoryjnych, obrazowe i inne.

4.     Zarejestrowane objawy pacjenta.

5.     Ocena stanu zdrowia pacjenta i diagnoza.

6.     Plan leczenia oraz wynik leczenia.

7.     Zalecenia i instrukcje dotyczące opieki nad pacjentem i kontroli lekarskich.

8.     Informacje o narkotykach i lekach przepisanych pacjentowi.

9.     Informacje o ubezpieczeniu zdrowotnym pacjenta oraz w jakim miejscu udzielono świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej.

10.  Oznaczenie osoby dokonującej adnotacji w dokumentacji medycznej.

11.  Zgody i oświadczenia pacjenta.

Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej - 7 najważniejszych aspektów

Prowadzenie dokumentacji medycznej jest kluczowe dla udzielania pacjentom odpowiedniej opieki zdrowotnej. Dokumentacja ta stanowi bowiem źródło informacji o stanie zdrowia pacjenta i jego leczeniu. Aby zapewnić właściwe prowadzenie dokumentacji medycznej, należy przestrzegać kilku zasad.

1.     Pełna i wiarygodna informacja: Każda informacja zawarta w dokumentacji medycznej musi być kompletna, aktualna i wiarygodna. W dokumentacji medycznej powinny zawierać się wszystkie istotne szczegóły dotyczące stanu zdrowia pacjenta, wyników badań, leczenia szpitalnego i przeprowadzonych zabiegów.

2.     Precyzyjne określenie danych pacjenta: Dokumentacja medyczna musi być jednoznacznie powiązana z danymi pacjenta. W tym celu niezbędne jest dokładne i wyraźne oznaczenie danych pacjenta we wszystkich częściach dokumentacji.

3.     Przestrzeganie prawa: Prowadzenie dokumentacji medycznej musi być zgodne z obowiązującym prawem, w szczególności z ustawą o ochronie danych osobowych.

4.     Udostępnienie dokumentacji upoważnionym osobom: Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej musi być dostępna dla osób uprawnionych do uzyskania informacji na temat stanu zdrowia pacjenta. Zawiera ona dane wrażliwe, które powinny być przechowywane w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta oraz jego problemu zdrowotnego.

5.     Chronologiczność: Wszystkie istotne informacje zawarte w elektronicznym systemie informacji stanowią chronologicznie uporządkowaną całość.

6.     Ochrona: Dokumentacja medyczna musi być odpowiednio zabezpieczona przed nieautoryzowanym dostępem i utratą danych. Musi także chronić integralność treści dokumentacji oraz wszystkie wrażliwe informacje, które umożliwiają identyfikację pacjenta. W przypadku dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci i dorosłych trzeba koniecznie zadbać o przechowywanie jej przez odpowiedni okres czasu.

7.     Czytelność: Wszystkie informacje zawarte w dokumentacji medycznej powinny być czytelne i łatwe do zrozumienia.

8.     Elektroniczna dokumentacja medyczna: W ochronie zdrowia powstały zmiany digitalizacji dokumentacji medycznej i wszystkie podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych od 2021 roku powinny prowadzić dokumentację medyczną w postaci elektronicznej.

9.     Integracja z platformą P1.

Dodatkowo konieczne jest prawidłowe zabezpieczenie i przechowywanie dokumentacji medycznej. Zasady zawarte są Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 roku:

"Zabezpieczenie dokumentacji wymaga w szczególności:

1) systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem;

2) opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;

3) stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy;

4) dbałości o aktualizację oprogramowania;

5) bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;

6) przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji."

‍

Jakie są konsekwencje zwlekania z dokonaniem wpisu do dokumentacji elektronicznej?

W przypadku kontroli ciężko udowodnić, czy późniejsze uzupełnienie dokumentacji medycznej pacjenta wynikało ze zwłoki czy np. z problemów technicznych (jeśli dotyczy to pojedynczych przypadków). By powołać się na trudności techniczne, musielibyśmy jednocześnie udowodnić brak urządzenia mobilnego z dostępem do Internetu lub brak możliwości posiadania laptopa z oprogramowaniem stacjonarnym. Łatwiej może być udowodnić, że nastąpiła przerwa w dostawie Internetu i dokumentacja stała się możliwe do uzupełniania dopiero po paru godzinach (jednak musi to być prawda).

Bezpośrednie konsekwencje to np.:
- kara finansowa od NFZ,
- wycofanie kontraktu NFZ,
- odpowiedzialność karna (spokojnie, to jest ekstremum, ale pamiętajmy, że możliwe),
- odpowiedzialność cywilna,
- konsekwencje finansowe nakładane przez Rzecznika Praw Pacjenta.

Oczywiście to tylko niektóre przykłady. Z reguły wszystko jest dobrze do czasu. Tj. dopóki nie pojawi się kontrola, dopóty powinno być dobrze. Kontrola może pojawić się w przypadku właśnie wyżej wspomnianej sprawy o błąd w sztuce medycznej, ale wyobraźnia może zaprowadzić nas dalej. W świetle prawa podmiot leczniczy udzielający pacjentowi świadczeń musi pacjentowi udostępnić dokumentację medyczną. Jeśli pacjent po taką dokumentację się zgłosi, ale jej nie zastanie, może to wywołać lawinę konsekwencji. Nawet jeśli nie ma on złych intencji, ale może potrzebować dokumentów do ubezpieczalni, może być przymuszony do zakomunikowania ubezpieczycielowi przyczyny, dla której nie dostarczył niektórych danych.

Zagadnienie obejmujące kwestie prowadzenia dokumentacji medycznej, jej przechowywania i udostępniania reguluje rozdział 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Zobacz też nasz artykuł i sprawdź, jakie błędy w dokumentacji medycznej występują najczęściej.

RSQ Doctor ułatwia prowadzenie dokumentacji medycznej pacjenta na bieżąco

Nasza aplikacja, dzięki wielu przydatnym narzędziom, które powstały w ścisłej współpracy z praktykującymi lekarzami, jest Twoim sprzymierzeńcem prowadzenia dokumentacji medycznej. Szczególnie docenisz możliwość tworzenia wpisów bez dotykania klawiatury - wystarczy, że podyktujesz ich treść do mikrofonu, a zostaną one zapisane w karcie pacjenta, w odpowiedniej rubryce. Umożliwia to funkcja Voice Text, która przyśpiesza czas wypełniania dokumentacji medycznej.

Ale to nie wszystkie udogodnienia: w aplikacji RSQ Doctor możesz korzystać z pełnych szablonów wywiadu z pacjentem (przeczytaj o tym, jak przeprowadzić kompletny wywiad: https://www.rsqdoctor.com/blog/jak-przeprowadzic-idealny-wywiad), dostajesz też powiadomienia o niewypełnionych polach. To bardzo pomaga unikać błędów podczas uzupełniania dokumentacji medycznej pacjenta i prowadzić ją na bieżąco - bez zbędnej zwłoki.

Oczywiście wychodzimy ponad wymogi prawne i staramy się dla Ciebie tworzyć przydatne narzędzie, które pomaga leczyć, czyli więcej niż dokumentować. Poza samymi wymogami prawnymi w udostępnionej dokumentacji możesz poprowadzić terminarz, wystawiać e-recepty i e-skierowania, wysyłać linki do płatności, dodawać załączniki (np. zdjęcia aparatem w telefonie jeśli pacjent przyniesie ważny do zeskanowania dokument). Dodatkowo przechowywanie dokumentacji medycznej w naszej aplikacji zapewnia Ci pełne bezpieczeństwo danych medycznych i wysoki standard udzielanych świadczeń zdrowotnych.

Na koniec tylko dodamy, że konieczność prowadzenia dokumentacji elektronicznej może wydawać się przykrym wymogiem. Skoro jednak jest już obowiązkiem, to poszukajmy jasnych stron. W RSQ staramy się jak możemy, żeby przedstawiać dokumentację medyczną jako coś praktycznego, logicznego i intuicyjnego przy bliższym poznaniu. Z naszym programem wszystkie zasady prowadzenia dokumentacji medycznej będą spełnione!

 

Aktualizacja: 7.02.2023 r.

‍